Медицинский центр Оливия

Поражение периферической нервной системы при сахарном диабете. Диагностика и лечение

Сахарный диабет – это заболевание эндокринной системы, возникающее из-за недостатка инсулина и характеризующееся грубым нарушением обмена углеводов, а также другими нарушениями обмена веществ. Инсулин необходим для поддержания нормального уровня глюкозы в крови. Он способствует поступлению глюкозы в клетки, регулирует белковый обмен, стимулируя синтез белков из аминокислот и их транспорт в клетки.

Большую распространенность данное заболевание получило в 20-м веке. Но сахарным диабетом страдали и в древних цивилизациях. Авиценна (980-1037) в своей книге Аль-канон подробно описал симптомы сахарного диабета и установил критерии дифференциальной диагностики и лечения данного заболевания. Эти критерии применялись в Европе до 17-го века. Распространенность сахарного диабета Сегодня на планете насчитывается 150 миллионов человек, больных сахарным диабетом. Из них россиян – 8 миллионов. С каждым годом эти цифры растут.

Сахарный диабет и его осложнения

Различают 2 типа сахарного диабета:

• Сахарный диабет 1-го типа (инсулино-зависимый). Приобретенное аутоиммунное заболевание, при котором поджелудочная же- леза теряет способность вырабатывать инсулин. Сахарный диабет 1-го типа развивается в основном у детей и лиц молодого возраста.
• Сахарный диабет 2-го типа (инсулино-независимый). Приобретенное заболевание, при котором уровень сахара повышается из- за невозможности эффективно использовать инсулин поджелудочной железы. Обычно сахарный диабет появляется у людей старше 40 лет, имеющих избыточный вес. Это наиболее распространенный тип заболевания и встречается в 80–85 % случаев.

Значительные открытия в области фармакологии и диабетологии предоставили большие возможности в терапии сахарного диабета 1-го и 2-го типа. Однако проблема осложнений сахарного диабета до сих пор остается сложной задачей и имеет много нерешенных вопросов. Существует множество осложнений сахарного диабета, но самыми частыми из них являются следующие:

•  Диабетическая ретинопатия – поражение сетчатки, выявленное при осмотре глазного дна. По нашим данным, среди пациентов с сахарным диабетом диабетическая ретинопатия встречается у 32%. Данной проблемой занимаются окулисты.
• Диабетическая нефропатия – поражение почек. Определяется повышением количества альбумина в суточной моче. По нашим данным, среди пациентов с сахарным диабетом диабетическая нефропатия встречается в 20% случаев. Данной проблемой занимаются нефрологи и урологи.
• Диабетическая невропатия – поражение периферических нервов. Самое частое осложнение выявляется у 50–55% пациентов с сахарным диабетом. Данной проблемой занимаются неврологи. При сахарном диабете поражаются аксоны самого нерва (аксонопатия), а также миелиновые оболочки (миелиопатия).

Что такое диабетическая невропатия?

Диабетическая невропатия – это клинические или субклинические признаки поражения периферической нервной системы у пациентов с сахарным диабетом при отсутствии других причин их развития. (Международная конференция по диабету. Сан-Антонио, 1988.) Актуальность данной проблемы заключается в том, что диабетическая невропатия является основной причиной инвалидизации пациентов с сахарным диабетом. Присоединение сосудистой недостаточности к диабетической невропатии повышает в несколько раз риск развития диабетической стопы. Ампутация конечностей в результате диабетической невропатии составляет 1,3%, при этом смертность в течение первого года после ампутации – 61%.

Существуют различные теории развития этого осложнения. Самыми распространенными являются метаболическая и сосудистая теории.

• Сосудистая теория. Нарушение метаболизма глюкозы из-за недостаточно вырабатываемого инсулина в организме влечет за собой серьезные внутриклеточные нарушения. Данные нарушения в эндотелиях (клетках, образующих внутренние стенки сосудов) вызывают их опухание и деструкцию, что в конечном итоге сужает просвет мелких сосудов. Данное изменение называется ангиопатия. Ангиопатия может встречаться в сосудах сетчатки (ретинопатия), в сосудах почек (нефропатия) и в сосудах периферических нервов (невропатия).
• Метаболическая теория. Из-за недостаточного количества инсулина в организме глюкоза метаболизируется (расщепляется с выходом энергии) до молекулы пироват. Дальше пироват не продолжает свой путь метаболизма в митохондриях (энергостанции наших клеток) до воды и углекислого газа. Избыток пировата в клетках активизирует другие биохимические реакции метаболизма пировата. Под действием других ферментов молекулы пироват переформируются в сорбитол. У пациентов с сахарным диабетом внутриклеточная концентрация сорбитола в несколько раз превышает норму. Повышение осмотического давления вызывает отек нерва и нарушение электровозбудимости нервных мембран.

Диабетичекая невропатия – это неоднородное заболевание, имеющее много различных форм поражения:

• Дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия. Это симметричное поражение периферических нервов (в основном нижних конечностей). Данная патология имеет симметричный характер. Первые симптомы – это онемение в дистальных отделах нижних конечностей. На ранних стадиях болезни пациенты жалуются на онемение больших пальцев стоп, далее онемение охватывает все пальцы. Со временем зона онемения распространяется выше до уровня нижней трети голени (зона, напоминающая форму носков). При выраженных формах онемение доходит до середины бедра. По частоте боль занимает второе место после онемения. В основном пациенты испытывают чувство жжения и покалывания в дистальных отделах стоп, усиливающееся в ночное время. Несмотря на нейрофизиологические изменения в двигательных волокнах периферических нервов нижних конечностей, выявленных на ЭМГ, клинически двигательная слабость (парез) выявляется крайне редко. При осмотре пациента с дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатией определяется снижение тактильной и температурной чувствительности до середины голени с двух сторон симметричного характера, напоминающее форму носков. На ЭМГ отмечается выраженное снижение амплитуды мышечного ответа при стимуляции периферических нервов нижних конечностей.
• Фокальная (очаговая) невропатия. Данная невропатия имеет очаговый и несимметричный характер. Причиной развития данного заболевания является отек нерва во время его прохождения через узкие анатомические туннели. В литературе описан 31 различный туннельный синдром с поражением черепно-мозговых нервов, межреберных нервов и периферических нервов верхних и нижних конечностей. Часто встречается сдавливание срединного нерва в карпальном канале, малоберцового нерва в фибулярном канале и большеберцового нерва в тарзальном канале. Для этого заболевания характерно онемение в зоне иннервации пораженного нерва. Боль локализуется в месте сдавливания нерва и иррадирует по ходу нерва выше и ниже места сдавливания. В отличие от дистальной сенсомоторной невропатии двигательная слабость (парез) имеет выраженный характер, часто встречается мышечная гипотрофия (снижение мышечной массы иннервируемой мышцы).
• Проксимальная амиотрофия. Редкая форма поражения периферических нервов при сахарном диабете. Причина ее не совсем ясна. Отличительной особенностью данного заболевания является проксимальный характер поражения – на уровне поясничного сплетения с постепенным распространением патологического процесса в дистальное направление. Ведущий симптом – это гипотрофия мышц бедра и ягодиц, имеющая в большинстве случаев симметричный характер. Нередко отмечается затруднение при вставании из положения сидя или лежа (положительная проба Говерса). Онемение в зоне иннервации поясничного сплетения не имеет выраженного характера.
• Проходящая гипергликемическая невропатия. Часто при повышении уровня глюкозы сверх уровня нормы (гипергликемии) наблюдаются жалобы на жжение и покалывание в ногах, которые проходят самостоятельно после нормализации уровня сахара в крови.
• Инсулиновая (острая гипогликемическая) невропатия. Отмечается в начальных стадиях инсулиновой терапии. При резком снижении уровня сахара пациенты жалуются на чувства жжения, покалывания и онемения в дистальных отделах нижних конечностей, сопровождающиеся чувством слабости, тошнотой и потливостью. При нормализации уровня сахара крови эти изменения самостоятельно полностью проходят. Данная невропатия наблюдается при любых гипогликемиях, в том числе и при гипогликемиях, не связанных с применением инсулина.

Методы диагностики диабетической невропатии

Методы диагностики диабетической невропатии:

• Клинические тесты. Определяется степень нарушения температурного, вибрационного, тактильного и болевого видов чувствительности, а также наличие двигательных и вегетативных нарушений.
• Электромиография (ЭМГ, ЭНМГ). С помощью данного метода можно четко определить характер, степень и уровень поражения периферической нервной системы. Этот метод необходим для выявления ранних форм невропатий у пациентов с сахарным диабетом. По нашим данным, при исследовании 112 пациентов с сахарным диабетом при отсутствии жалоб на онемение, боль или слабость в верхних и нижних конечностях было выявлено 35 случаев с дистальной сенсомоторной невропатией и 25 случаев с фокальной невропатией. Данный результат является абсолютным основанием для проведения электромиографии всем пациентам с сахарным диабетом, даже при отсутствии клинических изменений.

 Важно отметить, что в дифференциальной диагностике диабетических невропатий нередко применяются биохимические, рентгенологические и ультразвуковые методы исследований.

Лечение

Лечение диабетической невропатии, как и всех осложнений сахарного диабета, должно начаться с компенсации сахарного диабета и нормализации уровня сахара в крови. Этого результата можно добиться с помощью строгого соблюдения диеты. Дополнительное лечение, направленное на уменьшение патологических изменений в нервах:

• Антиоксидантная терапия. В последнее время широко применяются препараты альфалипоевой кислоты.
• Сосудистая терапия. Применяются с осторожностью при наличии признаков рети- нопатии (возможно кровоизлияние).
• Поливитаминотерапия. Оправдано применять витамины группы В: B1, В6 и В12.
• Физиотерапевтическое лечение. С осторожностью при наличии объемных образований.
• Лечебная физкультура.
• Периневральные инъекции под контролем электромиографии.
• Иглорефлексотерапия

В последнее время появились новые методы лечения – такие, как пошаговая транскожная электронейростимуляция, которая является результатом долгих научных работ с участием Клиники Мозга и Позвоночника (г. Подольск), Лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных терапевтических методов лечения Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова и научной медицинской фирмы МБН.

Аль-Замиль Мустафа Халилович,

 кандидат медицинских наук