Медицинский центр Оливия

Диабетическая невропатия - это клинические или субклинические признаки поражения периферической нервной системы у пациентов с сахарным диабетом при отсутствии других причин их развития. (Международная конференция по диабету. Сан Антонио 1988) Актуальность данной проблемы заключается в том, что диабетическая невропатитя является основной причиной инвалидизации пациентов с сахарным диабетом. Присоединение сосудистой недостаточности к диабетической невропатии повышает в несколько раз риск развития диабетической стопы.   Ампутация конечностей в результате диабетитческой невропатии составляет 1,3%, при этом смертность в течение первого года после ампутации составила 61%.

Красный треугольник развития диабетической стопы. Невропатия, сосудистая недостаточность и инфекция -достаточные условия, которые при наличии малой травмы способствуют развитию этого страшного осложнения.

Сушествуют различные теории развития этого осложнения. Самыми распространенными являются метаболическая и сосудистая теории.

• Сосудистая теория. Нарушение метаболизма глюкозы из-за недостаточно вырабатываемого инсулина в организме влечет за собой серьезные внутриклеточные нарушения. Данные нарушения в эндотелиях (клетках, образующих внутреннние стенки сосудов) вызывают их опухание и деструкцию, что в конечном итоге сужает просвет мелких сосудов. Данное изменение называется агиопатия. Ангиопатия может встречаться в сосудах сетчатки (ретинопатия), в сосудах почек (нефропатия) и в сосудах периферических нервов (невропатия).

  На левой картинке показан процесс набухания (гидратации) эндотелиальных клеток (1), что приводит в конечном итоге к дезорганизации внутриклеточного сустава и сужению просвета сосудов (2) (ишемический эффект). На правой картинке - деструкция сосудистой стенки является причиной кровоизлияния (геморрогический эффект).

• Метаболическая теория. Из-за недостаточного количества инсулина в организме глюкоза метаболизируется (расщепляется с выходом энергии) до молекулы пироват. Дальше пироват не продолжает свой путь метаболизма в митохондриях (энергостанции наших клеток) до воды и углекислого газа. Избыток пировата в клетках активизирует другие биохимические реакции метаболизма пировата. Под действием других ферментов молекулы пироват переформируются в сорбитол. У пациентов с сахарным диабетом внутриклеточная концентрация сорбитола в несколько раз превышает норму. Повышение осмотического давления вызывает отек нерва и нарушение электровозбудимости нервных мембран.  

  На рисунке изображен срединный нерв во время прохождения в карпальном канале. Стрелками отмечено  увеличение диаметра нерва за счет его отека у пациента с сахарным диабетом.

Диабетичекая невропатия - это неоднородное заболевание, имеющее много различных форм поражения:

• Дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия. Это симметричное поражение периферических нервов (в основном нижних конечностей). Данная патология имеет симметричный характер. Первые симптомы - это онемение в дистальных отделах нижних конечностей. На ранних стадиях болезни пациенты жалуются на онемение больших пальцев стоп, далее онемение охватывает все пальцы. Со временем зона онемения распространяется выше до уровня нижней трети голени (зона, напоминающая форму носков). При выраженных формах онемение доходит до середины бедра. По частоте боль занимает второе место после онемения. В основном пациенты испытывают чувство жжения и покалывания в дистальных отделах стоп, усиливающееся в ночное время. Несмотря на нейрофизиологические изменения в двигательных волокнах периферических нервов нижних конечностей, выявленных на ЭМГ, клинически двигательная слабость (парез)  выявляется крайне редко.

  При осмотре пациента с дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатией определяется снижение тактильной и температурной чувствительности до середины голени с двух сторон симметричного характера, напоминающее форму носков. На ЭМГ отмечается выраженное снижение амплитуды мышечного ответа при стимуляции периферических нервов нижних конечностей.

• Фокальная (очаговая) невропатия. Данная невропатия имеет очаговый и несимметричный характер. Причиной развития данного заболевания является отек нерва во время его прохождения через узкие анатомические туннели. В литературе описан 31 различный туннельный синдром с поражением черепномозговых нервов, межреберных нервов и периферических нервов верхних и нижних конечностей. Часто встречается сдавливание срединного нерва в карпальном канале, малоберцового нерва в фибулярном канале и большеберцового нерва в тарзальном канале. Для этого заболевания характерно онемение в зоне иннервации пораженного нерва. Боль локализуется в месте сдавливания нерва и иррадирует по ходу нерва выше и ниже места сдавливания. В отличие от дистальной сенсомоторной невропатии двигательная слабость (парез) имеет выраженный характер, часто встречается мышечная гипотрофия (снижение мышечной массы иннервируемой мышцы). 

  При осмотре пациента с фокальной невропатией с поражением левого малоберцового нерва синим цветом отмечена зона снижения чувствительности, совпадающая с зоной иннервации левого малоберцового нерва. Красным цветом отмечена болезненность при пальпации, которую испытывает пациент. Это зона вокруг фибулярного канала слева. На фотографии видна гипотрофия мышц голени и стопы слева у данной пациентки.

• Проксимальная амиотрофия. Редкая форма поражения периферических нервов при сахарном диабете. Причина  ее не совсем ясна. Отличительной особенностью данного заболевания является проксимальный характер поражения - на уровне поясничного сплетения  с постепенным распространением патологического процесса в дистальное направление. Ведущий симптом - это гипотрофия мышц бедра и ягодиц, имеющая в большинстве случаев симметричный характер. Нередко отмечается затруднение при вставании из положения сидя или лежа ( положительная проба Говерса). Онемение в зоне иннервации поясничного сплетения не имеет выраженного характера.

  На фотографии слева  представлена гипотрофия мышц бедер у пациента с проксимальной диабетической амиотрофией. На рисунках справа пациент испытывает большое затруднение при вставании из положения лежа или сидя(положительная проба Говерса) из-за гипотрофии и слабости мышц бедер и ягодиц.

• Проходящая гипергликемическая невропатия. Часто при повышении уровня глюкозы сверх уровня нормы (гипергликемии) наблюдаются жалобы на жжение и покалывание в ногах, которые проходят самостотельно после нормализации уровня сахара в крови.

• Инсулиновая (острая гипогликемическая) невропатия. Отмечается в начальных стадиях инсулиновой терапии. При резком снижении уровня сахара пациенты жалуются на чувства жжения, покалывания и онемения в дистальных отделах нижних конечностей. Этими жалобами сопровождаются чувство слабости, тошнота и потливость. При нормализации уровня сахара крови эти изменения самостоятельно полностью проходят. Данная невропатия наблюдается при любых гипогликемиях, в том числе и при гипогликемиях, не связанных с применением инсулина.

Диагностика:

Лечение: